ที่  ประทานบัตรเลขที่
(คำขอ)
ชื่อผู้ถือประทานบัตร ที่ตั้งประทานบัตร ชนิดแร่ อายุประทานบัตร เนื้อที่ สถานะ
ตำบล อำเภอ จังหวัด ปี ตั้งแต่ ถึง ไร่ งาน ตรว.